Pojištění závažných onemocnění dětí

Pojištění závažných onemocnění zaznamenalo při svém prvém uvedení na světě (Jihoafrická republika) velký úspěch a rozšířilo se do celého světa. Pojišťovny byly po čase přinuceny hledat cesty, jak svůj produkt vylepšit a úspěšně čelit konkurenčnímu tlaku. Jednou cestou bylo a je zvyšování počtu pojištěných diagnóz, druhou tvorba specificky zaměřených produktů. Hned po specifickém produktu závažných onemocnění pro ženy (na českém trhu zatím není nabízeno) přišly pojišťovny s pojištěním pro děti (juvenile dread diseases).

Takový produkt na českém trhu nabízí hned 3 pojišťovny. V nabídce je jako připojištění ke spořicím typům pojištění.

- Allianz pojišťovna

V rámci investičního pojištění Pastelka lze sjednat připojištění závažných onemocnění. Základní pojistná částka je 200 000 Kč, odpovídající pojistné je 37 Kč. Pojištění lze sjednat až do 3násobku základní pojistné částky (600 000) od 100 000 Kč. V případě pojistné události se vždy plní celá pojistná částka.

- Aviva pojišťovna

Pojištění závažných nemocí se sjednává k pojištění Talisman. Nesjednává se samostatně, ale v balíčku s pojištěním závažných zlomenin (PZOZ). Celý balíček stojí 100 Kč měsíčně, na závažné nemoci připadá pojistné 80 Kč. Pojistná částka je 400 000 Kč, nelze volit jinou výši. V případě pojistné události se plní určité procento z pojistné částky dle závažnosti (20 % až 100 %, popsáno v pojistných podmínkách).

- Pojišťovna České spořitelny

Pojištění se sjednává volitelně k univerzálnímu pojištění Junior. Základní pojistná částka je 100 000 Kč s měsíčním pojistným 15 Kč. Lze sjednat maximálně 300 000 Kč, minimálně 50 000 Kč. V případě pojistné události se plní vždy 100 % pojistné částky.

Pojištění závažných onemocnění v sobě skrývá několik problémů (obecně, nejen pojištění dětí). Zatímco např. v pojištění pro případ smrti není problém jednoduše definovat, kdy nastala pojistná událost, u závažných onemocnění je definice diagnózy složitější. Často dochází k situacím, kdy z pohledu klienta má nárok na pojistné plnění, pojišťovna naopak neplní s odkazem na definici v pojistných podmínkách. Zároveň se definice diagnózy liší u jednotlivých pojišťoven. Jako příklad je v další tabulce uvedena definice rakoviny pro výše uvedené produkty. Všimněte si, že se liší nejen definice rakoviny, ale i podmínky pojistného plnění. Zatímco u Allianz a Pojišťovny ČS je to diagnóza splňující příslušnou definici rakoviny, u Aviva pojišťovny to nestačí a důsledkem rakoviny musí být navíc "neschopnost provádět běžné denní úkony" (ta je definována také v pojistných podmínkách.).

Protože klienti ani poradci nejsou lékaři, nerozumějí jednotlivým diagnózám. Při výběru nejlepšího produktu se často orientují pomocí počtu pojištěných diagnóz. Nebezpečí ukryté v tomto postupu je jednoduché - pro konstruktéra produktu není problém vymyslet mnoho diagnóz, které mají minimální pravděpodobnost nebo jsou ve skutečnosti nemožné a ty přidat do seznamu. Produkt poté vypadá zajímavě, přestože skutečně důležité diagnózy nejsou v seznamu obsaženy.

Jako příklad uveďme podmínku, kdy nárok na pojistné plnění vzniká, pokud pojištěný má "více než jeden záchvat tonicko-klonických křečí postihující všechny kosterní (volní) svaly a současná ztráta vědomí (grand mal) častěji než jedenkrát za sedm (7) dní po více než dva (2) roky". Jak pravděpodobné je, že lékař ponechá dítě dva roky ve stavu, kdy každý týden dostane záchvat a omdlí?

ZÁVĚR

Je jistě dobře, že pojišťovny přicházejí na trh s novými produkty. V případě závažných onemocnění (nejen pro děti) je zde ale vysoké riziko rozdílného očekávání klientů a pojišťovny. Pojistné podmínky z podstaty produktu musí obsahovat odborné lékařské termíny a vymezení diagnóz, ty však nejsou srozumitelné pro klienty a poradce. Nejistota je prohloubena různými definicemi jednotlivých pojišťoven.

Existuje cesta, která může pojištění závažných onemocnění více zprůhlednit a zjednodušit. Pojišťovny se vzájemně dohodnou na definici jednotlivých diagnóz a budou používat stejné. Neznamená to, že by produkty byly stejné. Budou se nadále lišit zařazenými diagnózami, cenou, rozsahem pojistných částek a dalšími parametry. Klient však bude mít jistotu všeobecně uznávané definice závažné nemoci. Pokud tento postup zní jako pohádka, uveďme, že britský pojišťovací trh již toto používá. A dodejme, že po sjednocení definic prodej pojištění závažných nemocí vzrostl. Z průhlednosti tak profitují všechny strany - klienti, poradci, pojišťovny i regulátor.

Aleš Náhlík
finanční a pojistný analytik


TAB. 3 SEZNAM POJIŠTĚNÝCH DIAGNÓZ V RÁMCI JEDNOTLIVÝCH PRODUKTŮ


TAB. 4 PŘÍKLAD RŮZNÉ DEFINICE RAKOVINY

Pojišťovna

Allianz

Definice

Došlo-li ke stanovení diagnózy histologicky ověřeného zhoubného nádoru, charakterizovaného neuspořádaným růstem a šířením nádorových buněk do okolních tkání a orgánů. Za rakovinné onemocnění se považují také

a) sarkomy,

b) leukémie,

c) zhoubná onemocnění mízního systému.

Pojistné plnění se poskytuje i v případě stanovení diagnózy nezhoubného nádoru mozku, který nelze operativně odstranit.

Diagnóza musí být stanovena podle mezinárodní klasifikace ve specializovaném zdravotnickém zařízení a doplněna operačním protokolem, pokud byla provedena operace. Závažným onemocněním ve smyslu těchto ZPP není

a) rakovina kůže, s výjimkou maligního melanomu/melanoblastomu,

b) první stádium Hodgkinovy choroby,

c) nezhoubné nádory,

d) premalignity a mikroinvazivní nerozvinuté maligní změny,

e) nádorová onemocnění v přítomnosti HIV nákazy a

f) neinvazivní zhoubné nádory in situ odstranitelné chirurgicky bez dalších následků.

Aviva

Definice

Zhoubným novotvarem (nádorem) se pro účely pojištění podle těchto ZPP rozumí onemocnění, při němž dochází k nekontrolovanému růstu a šíření zhoubných buněk, které pronikají do zdravé tkáně. Pojištěný je povinen předložit pojistiteli lékařskou dokumentaci, která obsahuje jasnou histologickou klasifikaci zhoubného novotvaru (nádoru), která byla potvrzena onkologem nebo patologem.

Pro potřeby definice pojistné události termín "zhoubný novotvar (nádor)" zahrnuje:

a) solidní (kompaktní) zhoubné nádory,

b) leukémii (vyjma chronické lymfatické leukémie),

c) maligní lymfomy,

d) Hodgkinovu chorobu,

e) zhoubná onemocnění kostní dřeně,

f) metastázující kožní nádory.

Pojistná událost nenastává v těchto případech:

a) chronická lymfatická leukémie,

b) nádor typu carcinoma in situ,

c) cervikální dysplazie a/nebo karcinom cervixu klasifikované jako CIN-1, CIN-2 nebo CIN-3,

d) nádorové bujení klasifikované histologicky jako premaligní (prekanceróza) a/nebo jako neinvazivní karcinom,

e) kožní melanom hodnocený podle klinické a patologické klasifikace stupněm nižším než IIA (to znamená stupněm nižším než T2b podle TNM klasifikace, s histologicky ověřenou hloubkou invaze méně než 2 mm bez ulcerace),

f) všechny hyperkeratózy a karcinomy vycházející z bazálních a skvamozních kožních buněk,

g) jakýkoli nádor, pokud u pojištěného byla prokázána přítomnost viru HIV (AIDS).

Pojistná událost také nenastává, pokud byla diagnóza nádorového onemocnění poprvé stanovena během prvních dvou (2) let od sjednání připojištění a současně toto onemocnění souviselo s níže uvedenými příčinami a symptomy (příznaky), kterých si byli druhý pojištěný nebo jeho rodiče vědomi před uzavřením připojištění PZOZ:

a) jakékoliv dřívější maligní nebo premaligní nádorové onemocnění,

b) papilom močového měchýře,

c) polyposa tlustého střeva,

d) Crohnova nemoc,

e) ulcerativní kolitida,

f) .hematurie (krev v moči),

g) krev ve stolici,

h) ..hemoptýza,

i) lymfadenopatie,

j) splenomegalie.

Pojistné plnění: V případě, že v důsledku nádorového onemocnění dojde k postižení popsanému v některém z ostatních odstavců tohoto článku (například slepota, paralýza), je výše pojistného plnění stanovena dle tohoto postižení v příslušném odstavci. Nejedná-li se o takový případ, pak je podmínkou vzniku pojistné události naplnění definice "neschopnosti provádět běžné denní úkony" dle článku 22 těchto ZPP včetně všech podmínek tam uvedených a výše plnění je rovna 100 % pojistné částky pro připojištění PZOZ.

Pojišťovna ČS

Definice

Přítomnost nekontrolovaného růstu a rozšiřování maligních buněk a jejich invaze do tkáně, termín "rakovina" také zahrnuje leukémii (vč. Chronické lymfatické leukémie), maligní lymfomy a Hodgkinovu chorobu. Vyloučeny a za pojistné události se nepovažují:

a) neinvazivní karcinomy in situ;

b) lokalizované neinvazivní tumory vykazující jen rané maligní změny (dysplazie cervixu klasifikace CIN-1-3, rakovina prostaty klasifikace T1a nebo T1b);

c) všechny typy rakoviny kůže včetně maligního melanomu klasifikace 1A;

d) všechny typy rakoviny za současného prokázání přítomnosti HIV infekce.

Po doložení onemocnění musí být předložena potvrzená lékařská dokumentace s přehlednou klasifikací zhoubného novotvaru (nádoru).