Farmaceutické firmy, korupce a nevhodná řešení

V nedávné době zde proběhla debata na téma korupční praxe farmaceutických firem ve vztahu k lékařům a lékárníkům. Minulý týden byla předběžně schválena novela zákona o regulaci reklam, která má tyto vztahy regulovat. Nejvíce jsou nyní slyšet hlasy proti této reformě, a to jak od opozičních, tak překvapivě i od některých koaličních politiků. Podle nich nebude mít novela zákona v praxi žádný účinek a někteří místo toho navrhují, aby lékaři místo konkrétního léku (od konkrétního výrobce) předepisovali pouze účinnou látku, čímž by se uplácení lékařů mělo zcela vymýtit. Tato představa je však mylná.

Na rozdíl od běžné firmy, farmaceutická společnost neoslovuje přímo spotřebitele svých výrobků (tedy pacienty, kteří vyrobené léky konzumují), ale lékaře, kteří o užití toho kterého léku rozhodují. Je tomu tak proto, že pacienti zpravidla (nejsou-li sami vzdělanými lékaři) nejsou schopni rozhodnout, který lék je pro jejich aktuální zdravotní stav nejvhodnější a jaké nežádoucí účinky by mohl mít jiný lék od konkurenčního výrobce. Rozhodnutí lékaře je pro farmaceutickou firmu zcela zásadní. Ta proto často neváhá použít různé, ať už povolené, či nepovolené praktiky, aby lékařovo rozhodnutí hrálo v její prospěch.

Mnoho nezávislých odborných studií prokázalo, že “dary” (od zajištění konferencí po drobnosti stylu kalendáře či propisky) od farmaceutických firem skutečně rozhodování lékařů v oblasti preskripce léčiv ovlivňují [5]. Nejčastěji se jednalo o upřednostnění výrobků konkrétní farmaceutické firmy před výrobky od jejích konkurentů [1] (tedy na jejich úkor s celkovým nulovým ekonomickým efektem pro výše plateb od zdravotních pojišťoven); v mnohých případech byl ovšem prokázán i absolutní nárůst preskripce, který již rozpočty pojišťoven zatěžuje [2, 4]. Je však důležité zdůraznit, že žádná z dosud provedených studií neprokázala negativní efekt na zdraví pacientů. A o to jde v prvé řadě.

Lékař je objektem zájmu farmaceutické firmy ne proto, že nosí bílý plášť, ale proto, že rozhoduje o tom, od které společnosti bude lék pro pacienta zakoupen. Pokud by lékař, dle návrhu některých politiků, rozhodoval pouze o účinné látce a nikoliv o konkrétním léku (od konkrétního výrobce), zájem farmaceutických firem jakkoli sponzorovat lékaře by pochopitelně skutečně opadl. Takové opatření však problém neřeší. Pokud by o užití konkrétního léku nerozhodoval lékař, musel by toto rozhodnutí udělat někdo jiný (losování léků z černého pytle je nepřijatelné už z důvodu možných kontraindikací a tím možného negativního vlivu na pacientovo zdraví, či dokonce život).

Sám pacient o konkrétním léku rozhodnout nemůže, protože k tomu zpravidla nemá potřebné vzdělání a nezná veškeré souvislosti. Alternativ se pak nabízí několik. Jednou z nich je, že by o konkrétním léku rozhodoval lékárník. Systém na podobném principu fungoval např. v sousedním Německu do roku 2004, kdy zdravotní reforma vrátila danou rozhodovací pravomoc zpátky do rukou lékařů. Ukázalo se totiž, že celkové výdaje za léky byly každým rokem stále vyšší, a zdravotní pojišťovny při tom neměly žádný nástroj, jak lékaře k omezení preskripce motivovat [3]. Navíc lékárník málokdy zná pacienta déle než trvá vystát frontu v lékárně, zatímco vztah lékaře s pacientem bývá podstatně důvěrnější, a lékař (i za předpokladu ovlivněného úsudku) tedy může mnohem lépe posoudit, který lék je pro pacienta nejvhodnější. Z pohledu farmaceutických firem se za těchto podmínek stal primárním objektem zájmu lékárník a korupční snahy se jednoduše přesunuly k němu.

Pokud by o užití konkrétního léku rozhodovala zdravotní pojišťovna, která obvykle pacientovi hradí velkou část ceny léku, dostáváme se do situace ještě extrémnější, než v předchozím případě. Pojišťovna nezná pacienta osobně vůbec; byrokratický aparát by výdej léků zbrzdil natolik, že by mohl způsobit mnoho zdraví či život ohrožujících situací. Navíc, objektem zájmu farmaceutických firem by se v takovém případě stala právě zdravotní pojišťovna, konkrétně jedinci, kteří by o užití léčiv rozhodovali.

Na trhu s léky bude vždy existovat subjekt, který bude předmětem potenciálních korupčních zájmů farmaceutických společností. Je proto třeba prostor ke korupci zaměřit tak, aby pravděpodobnost podlehnutí těmto tlakům byla minimální. V případě, kdy rozhodovací pravomoc o konkrétním léku je v kompetencích lékaře, podléhá toto rozhodnutí kontrole jednak ze strany zdravotní pojišťovny, velmi zásadní roli však hraje i osobní vztah mezi lékařem a pacientem. Tento důležitý faktor ostatní možnosti postrádají, a proto by rozhodnutí o užití konkrétního léku mělo i nadále zůstat v kompetencích lékařů.

___

[1] Bowman M. A., Pearle D. L.: Changes in drug prescribing patterns related to commerical company funding of continuing medical education. J Contin Educ Health Prof. 1988; 8:13-20.
[2] Caudill T. S., Johnson M. S., Rich E. C., McKinney W. P.: Physicians, pharmaceutical sales representatives and the cost of prescribing. Arch Fam Med. 1996; 5:201-206.
[3] Gress S., Niebuhr D., May U., Wasem J.: Reform of Prescription Drug Reimbursement and Pricing in the German Social Health Insurance Market. Pharmacoeconomics 2007; 25(6): 443-454.
[4] Orlowski J. P., Wateska L.: The effects of pharmaceutical firm enticements on physician prescribing pattern. Chest. 1992; 102:270-273.
[5] Wazana A.: Physicians and the pharmaceutical industry. Is a gift ever just a gift? JAMA 2000; 283:373-380.