Délka zdravého života u nás klesá, prodlužujeme stonání. Je to ekonomická past, varuje lékař

Interpretovat medicínská data obvykle není snadné. Dataset všech úmrtí na českém území v letech 1919 až 2006 není výjimka. Během téměř tříhodinové soukromé přednášky se nám jeho souvislosti pokusil vysvětlit profesor Jan Holčík z Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví Lékařské fakulty Masarykovy univerzity. Proklikejte si vizualizaci a přečtěte rozhovor – nejlépe v tomto pořadí.

Zdroj dat: ČSÚ

Nejdříve si tlačítkem Dále projděte mikropříběhy, které data o příčinách úmrtí vyprávějí. Opětovným kliknutím na Zpět nebo Dále se vrátíte k procházce příběhy.

Procházku můžete kdykoliv ukončit (křížkem vpravo dole) a věnovat se zkoumání grafu sami. V levém sloupci lze označit jednu nebo více skupin diagnóz, které vás zajímají, vlevo nahoře se přepnete mezi absolutním počtem úmrtí a relativním zastoupením. Pro konkrétní diagnózy a věkovou strukturu úmrtí klikněte na bod v grafu.

Jaké trendy úmrtnosti jsou na grafu vidět?

Infekčních nemocí ubylo, počet úmrtí na zhoubné nádory a kardiovaskulární nemoci narostl. O tom celkem není pochyb, to jsou hlavní trendy, na kterých se odborná veřejnost shoduje.

Na grafu je dobře vidět, jak na začátku dvacátého století dominovaly mezi příčinami úmrtí infekční nemoci, hlavně tuberkulóza. Byla to doba, kdy se téměř čtvrtina dětí nedožila ani prvních narozenin. Věku svatby se dožívala přibližně jen polovina lidí. Tuberkulóza lidi prostě ničila. 

Pro zajímavost, když byl někdo tehdy velmi obézní, byl proti tuberkulóze částečně chráněný, naopak hubení byli riziková skupina. Neplatilo to sice absolutně, ale většinou byla obezita výhodou. Až ve 20. letech minulého století, kdy měly poprvé kardiovaskulární nemoci na svědomí víc úmrtí než tuberkulóza, se obezita začala výrazněji uplatňovat jako rizikový faktor.

V posledních letech – hlavně po roce 2006, takže to už v grafu vidět není – počet úmrtí na některé infekční nemoci poněkud narůstá, například roste počet úmrtí na septikémie, v roce 2001 to byla stovka případů, podle nejnovějších dat je to sedm stovek. Ale septikémie jsou spíše důsledkem jiného onemocnění – například plic, ledvin nebo zažívacího traktu. Nabízí se i domněnka, že se v řadě případů jedná o neúplné uvedení příčiny smrti.

Co se kolem dvou nejčastějších příčin – kardiovaskulárních nemocí a nádorů – děje dnes?

Zajímavý vývoj je vidět v osmdesátých letech, kdy absolutní počet úmrtí na kardiovaskulární nemoci a nádory dosáhl maxima. Tehdejší zdravotnictví s tím nedokázalo nic udělat, takže se tyhle diagnózy začaly nazývat – a k tomu mám téměř citový vztah, protože se mi to naprosto nelíbí – „civilizační nemoci“.

Mluvilo se o tom, že rozvoj průmyslu a zemědělství není možný bez stresu a znečištění. To je úplná hloupost. Když člověk přijede do skutečně civilizované země, zjistí, že tam nemají mnoho kouře, že řeky jsou čisté a lidi nebydlí těsně u dálnice, ale v rezidenčních čtvrtích. Civilizační proces samozřejmě přináší i určitá rizika, ale v civilizovaných zemích jim dovedou čelit.

V devadesátých letech je vidět změna k lepšímu i u nás. Standardizovaná úmrtnost na kardiovaskulární nemoci i zhoubné nádory začala zřetelně klesat. Existují teorie, že po fázi infekčních chorob a současné fázi chronických neinfekčních nemocí se teď dostáváme do další fáze, kdy se podaří snižovat úmrtnost na chronické neinfekční nemoci. Těžko odhadnout další vývoj, nejsme nesmrtelní, na něco umřít musíme.

Sovětská okupace? Infarktů nepřibylo, změnila se jen administrativa

Čím je způsoben prudký nárůst úmrtí na nemoci srdce a cév na konci šedesátých let? Může to souviset s okupací?

Sovětská invaze zřejmě nebyla to hlavní. Jde zejména o změnu klasifikace, zřejmě někdy v padesátých letech, kdy ta křivka přestala růst. Schod v šedesátém osmém roce je jen administrativní záležitost. Podobných skokových změn tam najdete spoustu.

Když se podíváte na méně časté příčiny úmrtí, je tam něco zajímavého?

Zbytek grafu je pro mě na první pohled poněkud mlhavý. To, co na první pohled vypadá jako trend, může mít spoustu nejrůznějších příčin. Někdy jde o příliš malá čísla, než aby šlo něco dovozovat. Jindy hraje roli změna klasifikace nebo nízká propitvanost, takže skutečnou příčinu smrti neznáme. Nejbanálnější problém je nesprávně vyplněný List o prohlídce mrtvého.

Za sto let podstatně klesla novorozenecká úmrtnost.

Zaplaťpámbů. Naši pediatři a porodníci jsou šikovní lidé a mají k dispozici stále lepší metody a vybavení. Vzhledem k tomu, že u nás během několika desítek let výrazně narostl věk prvorodiček – z dvaceti na dvacet osm let – tak se poněkud zvýšila i pravděpodobnost výskytu vrozených vývojových vad. Současně se ovšem zlepšila diagnostika během těhotenství. Takže máte dvě možnosti, buď to dítě vyléčíte a přežije, nebo se vůbec nenarodí a zlepší statistiky. I v téhle křivce se slévá mnoho trendů.

Čím je způsoben pokles úmrtnosti na nemoci kůže? V roce 1920 je ve statistice 1200 nebožtíků, v posledních letech nanejvýš desítky zemřelých.

Odhaduji, že tady sice klesá úmrtnost, ale narůstá nemocnost. V dlouhodobém pohledu samozřejmě dermatologie pokroky dělá, o tom není sporu. Proč by dnes lidi měli umírat na kožní nemoci? A jako nejčastější příčina chronický kožní vřed, tak to je ostuda, jestli někdo umírá na kožní vřed.

Ke statistikám příčin smrti jsem skeptický, málo se u nás pitvá

Říkal jste, že dlouhodobým statistikám příčin smrti se nedá stoprocentně věřit. Čím vším jsou zkreslené?

Řeknu vám příklad: Jeden čas se zdálo, že je v České republice nápadně vysoký výskyt infarktů myokardu. Řekli byste, že za to může stres, špatná výživa, kouření. Když ale měl na stejnou otázku odpovědět Eurostat, došel k závěru, že čeští doktoři nepořádně vyplňují List o prohlídce mrtvého.

Jediný způsob, jak si být téměř jistý příčinou smrti, je pitva. A propitvanost je u nás – mám pocit – poměrně nízká. Patologicko-anatomická oddělení, která zajišťují pitvy, jsou vytížena diagnostikou pacientů. Když je podezření na nějaký nádor, dá se na patologickou anatomii, aby to posoudili.

Kdybych to odhadnul – a možná je můj odhad naprosto nesprávný – tak se pitvá 10 až 20 procent lidí, u všech ostatních se příčina úmrtí odhaduje na základě dřívější diagnózy. Ví se například, že embolie plicnice je poměrně častá, ale v příčinách smrti ji nacházíme poměrně málo. Když někdo umírá s bolestí na hrudi, doktoři jako příčinu smrti obvykle uvedou infarkt.

Podle některých zdrojů je u nás naopak vysoká propitvanost.

V mezinárodním srovnání máme sice propitvanost jednu z největších na světě, ale nezbývá než připustit, že příčina smrti u nepitvaných pacientů, tedy u zbývajících 80 procent, je nejistá.

Další důvody vaší nedůvěry k datům?

Chybná data nejsou jediný problém, další nastanou při interpretaci. Je tu třeba paradox lepší diagnostiky. Když jsou onkologové tak šikovní, že si pomocí screeningu zavčasu stáhnou všechny pacienty, bude ve statistikách vyšší nemocnost a někdy i úmrtnost na nádory. Prostě proto, že se o nich ví. Vysoká nemocnost může být někdy důsledkem dobré péče. Je-li chronická nemoc správně diagnostikována a dlouhodobě léčena, potom nemocných přibývá.

Celá statistika příčin smrti není zatížená jen chybami, ale je ovlivněna i mnoha dalšími vnějšími faktory, které se mění nestejně v různých zemích, rozdílně ve městě a na venkově a odlišně mezi muži a ženami. Když se to setká, tak vůbec nikdo nedokáže odhadnout, co se doopravdy děje. Proto se mluví pouze o trendech nebo změnách, které odborná veřejnost akceptovala. Když vidím tyhle časové řady, dívám se na ně s určitou rezervou.

Jiný příklad. Kdysi po promoci jsem se velice zajímal o takzvanou geografickou patologii a viděl jsem u Jáchymova vyšší výskyt rakoviny. Svému učiteli, profesoru Žáčkovi, jsem to ukazoval jako evidentní fakt, způsobený radioaktivním provozem. A pan profesor mi na to řekl: „To je tím, že tam to má na starosti doktor Souček. Tomu nic neunikne, hlásí všechno.“

Lze tedy shrnout, že příčiny úmrtí jsou poměrně měkká data. S interpretací musíme být opatrní. Pokud chceme stavět na věrohodných datech o zdravotním stavu obyvatelstva, pak se nemůžeme spokojit jen s rutinními statistikami o příčinách smrti.

Je tedy nějaké vodítko, které trendy jsou podstatné?

Když hledáte hlavní trendy, často pomůže mezinárodní srovnání. Ale zase – musí se k němu přistupovat opatrně. Ve Francii se podle statistik víc umírá na žaludek, v Německu na srdce... Není přitom moc jasné, proč. Nemusí jít vůbec o objektivní důvody, spíš o to, co jsou lékaři zvyklí uvádět jako hlavní příčinu.

Angličan, když neví, na co dotyčný umřel, napíše, že neví. U nás by se takovému doktorovi řeklo: „Tak dlouho jsi študoval a neumíš tam něco napsat?“

Zvláštní opatrnost je třeba při srovnávání se státy bývalého Sovětského svazu. Kromě specifických příčin tam je často ve hře ještě nefunkční statistika.

Nestačí reformovat péči o nemocné, je třeba starat se o zdravé

K čemu ale taková statistika je, se všemi chybami, které jste popsal?

Trochu vám to kazím, ale příčiny smrti pro mne nejsou to nejdůležitější. Chápu, že vás zajímá, nač lidé umírají, ale pro mne je mnohem zásadnější pochopit příčiny nemocí a takzvané příčiny příčin. Zajímají mě okolnosti, ve kterých lidé žijí, pracují, odpočívají a stárnou. Pokud rodiče nemají na děti čas, ty kouří a tíhnou k alkoholu, pak to je závažný zdravotní problém. Je chyba, když se takový problém řeší až v nemocnici a diagnostikuje na pitevním stole.

U většiny chronických neinfekčních nemocí platí paradox: úmrtnost sice klesá, ale nemocnost roste. Mohou za to stále dokonalejší preventivní vyšetření a záchyt onemocnění – například vyšetření krevního cukru, díky kterým se daří nalézt většinu diabetiků včas. Medicína, ve světě i u nás, dovede chronické nemoci dříve diagnostikovat a prodloužit život pacientům. Jenže to je ekonomická past. Žádný stát neumí vyrobit tolik peněz, kolik by zdravotníci dokázali utratit.

Země, které to pochopily – a některé to pochopily už v sedmdesátých letech minulého století – přišly na to, že musí investovat do zdraví lidí, nejen do napravování jejich nemocí. To je klíč k tomu, aby se chronické nemoci začaly objevovat později nebo vůbec ne.

Máme za civilizovaným světem zpoždění?

Stačí srovnat vývoj ve Švédsku a v Česku. V šedesátých letech žili muži ve Švédsku o čtyři roky déle než u nás. Za padesát let se naděje dožití prodloužila o deset, respektive osm let. Co je ovšem podstatné: doba prožitá ve zdraví se za tu dobu u českých mužů snížila, ve Švédsku narostla o devět let. To znamená, že ve Švédsku se podařilo prodloužit zdravý život, u nás stonání.

Když se v Česku mluví o reformě zdravotnictví, reformuje se péče o nemocné. To nestačí. Od devadesátých let se podceňuje zdravotní politika založená na zájmu o zdraví a na odpovědnosti za zdraví. Až metanolová aféra ukázala, jak hrozivý je černý trh a jak nedostatečná jsou regulační opatření. Obdobné je to i s cigaretami. Ukazuje se, že pokud jde o zdraví lidí, bude mít minulost východní Evropy zřejmě dlouhou budoucnost.

Jaké jsou tedy skutečné příčiny úmrtí?

Běžně se uvádí, že je to hlavně tabák, alkohol a obezita. Podle některých studií mají dohromady na svědomí víc než třetinu případů rakoviny. Pokud bychom to aplikovali na Českou republiku, tak by rakovinu vůbec nedostalo asi 130 tisíc lidí. Ale větší tlak je samozřejmě na léčbu nemocných, a proto se vytvářejí nová centra a zavádějí se nákladné medicínské technologie.

Je zajímavé, že drogy z hlediska takzvaného břímě nemoci – tedy statistiky, o kolik průměrně zkrátí zdravý život – nejsou až takový problém. Je to zřejmě důsledek protidrogové politiky. Ale nemáme žádnou účinnou politiku zaměřenou na alkohol a tabák. Tabák zabíjí nejvíc lidí, v Česku přibližně 18 tisíc, obezita odhadem 5 tisíc. Na co konkrétně zemřou, jestli na infarkt nebo zhoubný nádor, z tohoto hlediska nepovažuji za důležité. Nadváha nebo nízká spotřeba ovoce a zeleniny jsou závažnějším zdravotním problémem než drogy.

Ještě výrazněji to formuloval Sir Michael Marmot, profesor epidemiologie na univerzitě v Londýně. V jedné své přednášce poznamenal: „Toxická kombinace ubohých sociálních opatření a programů, nespravedlivý ekonomický systém a špatná politika zabíjí spoustu lidí.“

Když chyby politiků napravují zdravotníci, je to drahé

Může s tím medicína něco dělat?

Může, když si vezme příklad ze Švédska nebo Anglie a zaměří se na péči o zdraví. U nás se poněkud jednostranně zdůrazňuje, že každý je zodpovědný sám za sebe, každý se má sám starat o své zdraví. Přitom víme, že děti se o svoje zdraví starat nebudou, tatínci tomu taky moc nedají. Možná maminky. Kuřáci, alkoholici a lidé obézní, to jsou rizikové skupiny a moc nepomůže, když je budeme obviňovat. V řadě případů je to jen obviňování obětí.

Dalším nesmyslem byly regulační poplatky pro děti – místo, aby byli rodiče odměňováni, že vyrazili včas k lékaři, byli za to trestáni.

Takže hlavní problém vidíte ve zdravotní politice.

Mám sen. Zlý sen. Procházím chodbou ministerstva zdravotnictví a volám silným hlasem: „Koho tady zajímá zdraví lidí?“ Z kanceláří na mne šeptají úředníci: „Nekřičte nám tady pane, my máme úplně jiné starosti a hlavně čekáme na nového ministra.“

Ale abych nebyl nespravedlivý, velkou naději lze vkládat do programu Zdraví 2020, jehož prostřednictvím se Světová zdravotnická organizace snaží pomoci vládám všech členských států, aby převzaly větší podíl odpovědnosti za zdraví lidí. Je to velká příležitost pro ministerstvo zdravotnictví, aby rozvíjelo meziresortní spolupráci, koordinovalo činnost mnoha dalších organizací a posilovalo zdravotní gramotnost. V tomto směru již ministerstvo zdravotnictví učinilo první kroky.

Zásadní změnu zdravotní politiky asi nemůžeme čekat od klinické medicíny. Vláda i obě komory parlamentu by měly pochopit, že důležité je zdraví. Rozhodnutí každé úrovně veřejné správy má ty nebo ony zdravotní důsledky. Když chyby takových rozhodnutí spravují až zdravotníci, je to nákladné. Žádná země si špatnou zdravotní politiku nemůže dlouhodobě dovolit.